La radiografía orbital de rayos X, ya sea de rayos X simples o imágenes por TC, se realiza comúnmente en pacientes oftálmicos con antecedentes de exposición a partículas de alta velocidad y una BIB sospechosa o clínicamente visible. La sensibilidad de los rayos X orbitales simples en estos casos ha sido objeto de investigación en el pasado, con informes anteriores que indican que los cuerpos extraños radiopacos se detectan por radiografía simple en el 70-90% de los casos.2, 4 Cabe destacar que la falla de rayos X simples para detectar una IOFB es un fenómeno bien reconocido, y refleja los tamaños, composiciones y ubicaciones variables de las IOFB.5, 6, 7

Curiosamente, el 87% de las radiografías orbitales simples realizadas en este estudio se realizaron en ausencia de penetración ocular clínicamente evidente, con un rendimiento de 0 (0%), consistente con un informe anterior de Bray y Griffith.2 De las 27 radiografías orbitales de rayos X simples (13%) realizadas en pacientes con penetración ocular clínicamente evidente después de la exposición a partículas de alta velocidad, 19 (70%) exhibieron una BIB clínicamente visible. En estos casos, por lo tanto, los hallazgos clínicos se confirmaron simplemente con una radiografía orbital de rayos X simple, y la contribución a la gestión de estos casos por dichas imágenes se basa en su valor documental y en su capacidad para excluir múltiples IOFB. Además, en ocho casos de penetración ocular clínicamente confirmada después de la exposición a partículas de alta velocidad, en ausencia de una IBB clínicamente visible, la radiografía orbital de rayos X simple proporcionó al clínico evidencia radiológica de una IBB en siete (87%) casos.

En informes anteriores se ha demostrado que las imágenes orbitales por TC son superiores a las radiografías orbitales de rayos X simples orbitales para la detección y localización de IOFBs, aunque la TC se asocia con una mayor exposición a la radiación que la radiografía simple de rayos X.8, 9, 10 En contraste con la radiografía orbital de rayos X simple, la mayoría (12; 57%) de las tomografías computarizadas orbitales de nuestro estudio se realizaron en pacientes con penetración ocular clínicamente evidente. Sin embargo, cinco (42%) de estos casos tenían una IOFB clínicamente visible y confirmación radiológica de la IOFB en rayos X simples de la órbita. En estos casos, múltiples cuerpos extraños no fueron evidentes en las radiografías orbitales de rayos X simples, y el valor de las imágenes de TC en este entorno es, por lo tanto, cuestionable, dado que la localización de la IOFB se logró clínicamente.

Similar a la radiografía orbital de rayos X simple, los hallazgos de TC se correlacionaron bien con los hallazgos clínicos, en el sentido de que todas las imágenes orbitales de TC que se realizaron en ojos expuestos a partículas de alta velocidad con penetración ocular clínicamente evidente, independientemente de que una IOFB fuera clínicamente visible o no, proporcionaron evidencia radiológica de una IOFB, mientras que ninguna tomografía computarizada realizada en ausencia de penetración ocular clínicamente evidente después de la exposición a partículas de alta velocidad mostró evidencia radiológica de una IOFB.

Las directrices RCR de MBUR estipulan que las imágenes por TC deben realizarse solo cuando la radiografía orbital de rayos X simple anterior no muestra un cuerpo extraño fuertemente sospechoso, que puede no ser metálico, cuando hay múltiples cuerpos extraños presentes o cuando no se sabe con certeza si un cuerpo extraño ya demostrado es intraocular.1 Nuestra experiencia sugiere que, cuando hay evidencia clínica de penetración ocular, pero una IBI no es clínicamente visible, la imagen por TC sería necesaria independientemente del resultado de la radiografía orbital de rayos X simple anterior. Esto es así por dos razones. En primer lugar, la tomografía computarizada identificaría una IOFB que podría haber pasado desapercibida en los rayos X orbitales planos. En segundo lugar, cuando se demuestra una IOFB en la radiografía orbital de rayos X simple, las imágenes por TC serían necesarias para su localización precisa.

Se podría argumentar que la radiografía orbital de rayos X simple antes de la toma de imágenes por TC actúa como una guía para el radiólogo si se deben tomar secciones de TC de 3 o 6 mm de espesor. Las exploraciones de seis milímetros, que están asociadas con una dosis de radiación menor que las exploraciones de 3 mm, serían suficientes para detectar y localizar una IOFB que es visible en la radiografía orbital de rayos X simple.8 Los escáneres modernos de tomografía computarizada (TC multidetector) excluyen la necesidad de tales medidas debido a su capacidad para obtener escaneos mucho más delgados (tan finos como 1 mm) con mucha menos exposición a la radiación que los escaneos convencionales.11, 12 La carga logística de organizar radiografías orbitales de rayos X simples previas a la tomografía computarizada y revisar dichas imágenes puede afectar negativamente el manejo rápido de los pacientes, especialmente en unidades dedicadas a los ojos que pueden estar alejadas de los servicios radiológicos.

Por el contrario, cuando una IOFB metálica es clínicamente visible, la radiografía orbital de rayos X simple sin imágenes orbitales TC posteriores puede servir para garantizar que no haya múltiples IOFB. Sin embargo, en presencia de un historial confiable que excluye múltiples IOFB, el valor de tales imágenes es cuestionable.

En conclusión, un examen oftalmológico exhaustivo, con especial atención a la probabilidad de penetración ocular, que incluya gonioscopia (cuando corresponda) y fundoscopia dilatada detallada, sigue siendo el pilar del tratamiento de los pacientes oftálmicos expuestos a partículas de alta velocidad. Los resultados de esta serie confirman las conclusiones de otros autores2 de que los pacientes sin evidencia clínica de penetración ocular no necesitan someterse a imágenes orbitales de ningún tipo. Sin embargo, esta recomendación solo se aplica a aquellos pacientes que han estado expuestos a partículas de alta velocidad en el pasado reciente, en los que no es probable que se hayan resuelto las pruebas clínicas de penetración ocular (por ejemplo, hemorragia subconjuntival). Cuando una IOFB metálica es clínicamente visible, es posible que se requiera una radiografía orbital simple de rayos X sin imágenes orbitales TC posteriores para garantizar que no haya múltiples IOFB, antes de proceder a la cirugía (Figura 1). Dado que en ningún caso los rayos X simples de la órbita detectaron una imagen por tomografía computarizada que no fue detectada en imágenes posteriores de TC, y que la detección de una imagen por radiografía simple no contribuye al proceso de toma de decisiones con respecto a la obtención de imágenes por tomografía computarizada donde hay una penetración ocular clínicamente evidente pero una imagen por radiografía simple no es clínicamente visible, parecería que las directrices estándar de imágenes del RCR deben modificarse con respecto a la estipulación de que las imágenes por tomografía computarizada deben ir precedidas de una radiografía orbital de rayos X simple.1 Por último, si se sigue sospechando que una BID no radiopaca sigue siendo una imagen por TC negativa, es posible que sea necesario considerar otras modalidades de imagen, como la ecografía ocular o la resonancia magnética.4, 13, 14

Gráfico 1
figura 1

Diagrama de flujo de la vía de radiografía orbital propuesta de rayos X (rayos X simples y/o imágenes por TC) en casos y casos sospechosos de cuerpo extraño intraocular (IOFB).

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